Le vittime dimenticate della carenza di Adderall

#13Febbraio #stimulants #shortage

Nicole non può fare il suo lavoro senza le sue medicine. Il medico residente nel Wisconsin, che ha poco più di 30 anni, prende la versione generica di uno stimolante chiamato Concerta per curare la sua narcolessia e il suo disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD). Se non trattata, il suo ADHD rende difficile mantenere la concentrazione e svolgere compiti di routine, e la narcolessia rende impossibile rimanere svegli.
"Se mi siedo per un certo periodo di tempo, mi piace leggere un libro o e-mail, mi addormenterò praticamente entro cinque minuti circa", ha detto Nicole. "Verso mezzogiorno, ho questa pesantezza, quella sensazione che ti addormenterai assolutamente, qualunque cosa tu faccia."
Ma a partire dallo scorso autunno, è diventato progressivamente più difficile per Nicole ottenere le sue medicine. All'inizio, la sua farmacia abituale aveva bisogno di qualche giorno in più per averlo in magazzino. A gennaio, nessuna delle farmacie vicine nella rete della sua assicurazione lo aveva. Ha dovuto aspettare due settimane prima che la sua assicurazione accettasse di coprire la versione di marca più costosa del farmaco presso una farmacia fuori rete, che era l'unico posto e l'unica versione del farmaco che riusciva a trovare. Ha dovuto andare senza le sue medicine per la maggior parte di quel tempo.
Senza di esso, Nicole non può guidare o svolgere alcune parti del suo lavoro. Stava facendo un giro di ricerca l'ultima volta che ha finito le medicine, quindi è stata in grado di continuare a lavorare. Ma ha una rotazione chirurgica in arrivo e non ha idea se avrà le sue medicine quando lo farà.
“Non posso operare senza farmaci. Non è sicuro", ha detto Nicole. "Non posso essere un medico funzionante."
Molte persone come Nicole che fanno affidamento su stimolanti da prescrizione stanno trovando gli armadietti delle farmacie spogli. Adderall, che utilizza i sali di anfetamine come principio attivo, è il più noto di questi farmaci e l'ADHD è la condizione più nota che trattano. Ma anche gli stimolanti a base di metilfenidato come Concerta e Ritalin sono sempre più difficili da trovare. E non si limitano a curare le persone con ADHD, sebbene l'effetto della loro carenza abbia attirato quasi tutta l'attenzione dei media, dei legislatori e delle agenzie di monitoraggio della droga.
Anche le persone che soffrono di narcolessia hanno bisogno di questi farmaci. Sono stati in gran parte invisibili perché ce ne sono così pochi. Recode ha parlato con diversi, quasi tutti desideravano rimanere anonimi o non utilizzare il proprio nome completo perché non volevano che una condizione medica spesso stigmatizzata diventasse pubblica.
"La narcolessia può essere incredibilmente debilitante se non trattata", ha detto Keith Harper, presidente del consiglio di amministrazione del Narcolepsy Network, un'organizzazione di supporto ai pazienti.
La causa principale del problema sembra essere le società di telemedicina esclusivamente remote, che hanno beneficiato di un cambiamento delle regole dell'era della pandemia che ha consentito ai fornitori di prescrivere sostanze controllate come stimolanti senza mai vedere i loro pazienti di persona. Questi servizi pubblicizzati in modo aggressivo su piattaforme di social media come TikTok, promuovendo la loro facilità di accesso alle diagnosi e ai farmaci per il trattamento dell'ADHD. Alcuni sono stati accusati di prescrivere farmaci in eccesso attraverso diagnosi rapide e forse imprecise, che hanno portato a un picco nella domanda di stimolanti prescrivibili che le rigide restrizioni normative rendevano impossibile da soddisfare. Una volta che Adderall è andato in carenza, i pazienti hanno dovuto cercare alternative, tra cui Concerta e Ritalin.
Ora anche quelle droghe scarseggiano. Ciò significa che molte persone con narcolessia non possono accedere ai farmaci di cui hanno bisogno. Alcuni dicono che sta rovinando le loro vite.
Anche il boom della telemedicina è stato un boom dell'ADHD
La narcolessia è un raro disturbo neurologico del sonno. La causa è sconosciuta, anche se la ricerca l'ha collegata a bassi livelli di ipocretina, una sostanza chimica nel cervello che controlla la veglia e il sonno REM. Ha diversi sintomi, ma il più noto è l'eccessiva sonnolenza diurna, che può causare un sonno improvviso. Non esiste una cura, ma gli stimolanti prescritti sono un modo per trattare la narcolessia e un disturbo simile chiamato ipersonnia idiopatica. Per molte persone che altrimenti non potrebbero rimanere sveglie, questi farmaci cambiano la vita.
Mentre circa 200.000 persone negli Stati Uniti soffrono di narcolessia, milioni di persone hanno l'ADHD, che si ritiene colpisca circa il 10% dei bambini e il 4% degli adulti. L'ADHD può essere trattato con gli stessi stimolanti, anche se gli effetti sono diversi. Gli stimolanti soggetti a prescrizione hanno anche un alto potenziale di abuso e dipendenza, quindi sono regolamentati dalla Drug Enforcement Administration come sostanze controllate. Questa classificazione significa che la loro produzione e distribuzione sono strettamente gestite - tutti, dai produttori ai pazienti, sono soggetti a varie restrizioni - e solo un certo numero può essere prodotto ogni anno.
Ciò può causare carenze anche in tempi normali e la pandemia non è stata un periodo normale. La telemedicina è esplosa e le app di telemedicina hanno approfittato della sospensione di una regola secondo cui i pazienti dovevano essere visti di persona per prescrivere sostanze controllate. Un aumento della consapevolezza dell'ADHD e dei suoi sintomi alimentato dai social media ha fatto sì che alcune persone si rendessero conto di avere la condizione. Lavorare da casa ha portato nuove distrazioni che hanno reso troppo difficile il funzionamento delle persone con ADHD non trattato, quindi hanno cercato aiuto. Alcune app di telemedicina hanno promesso di fornirlo il giorno successivo o addirittura lo stesso giorno.
Di conseguenza, la società di tecnologia informatica sanitaria IQVIA ha riferito che le prescrizioni per Adderall e le sue versioni generiche sono aumentate da 35,5 milioni nel 2019 a 41,2 milioni nel 2021. La società di analisi sanitaria Trilliant Health ha rilevato che le prescrizioni per Adderall sono aumentate di quasi il 25% tra l'inizio del 2020 e 2021 per la fascia di età dai 22 ai 44 anni, un aumento attribuito alla crescita delle piattaforme sanitarie digitali. Né IQVIA né Trilliant avevano dati disponibili per i metilfenidati.
Alcuni pazienti con ADHD hanno accreditato le app di telemedicina per aver fornito cure molto più accessibili rispetto a quelle a cui erano limitate prima, quando dovevano aspettare mesi e potevano spendere centinaia di dollari per vedere un fornitore di persona. Ma ci sono state anche accuse secondo cui i fornitori delle app sarebbero stati spinti a prescrivere farmaci potenzialmente pericolosi ai pazienti per un disturbo che potrebbero anche non avere. Secondo quanto riferito, alcune app sono oggetto di indagine da parte del governo federale, così come almeno una farmacia che ha riempito le prescrizioni di telemedicina. Tutti hanno negato qualsiasi addebito.
La disponibilità di farmaci non è accessibilità
Lo scorso ottobre, la FDA ha dichiarato che Adderall era in carenza. Teva, uno dei maggiori produttori sia del marchio che delle versioni generiche di Adderall, ha accusato problemi di manodopera e produzione insieme all'aumento della domanda per la sua carenza, che secondo lui durerà almeno fino a marzo. Diversi altri produttori di Adderall hanno affermato di aver riscontrato problemi, incolpandoli della carenza del principio attivo, dei limiti di fornitura e dell'aumento della domanda. La ragione di Teva era semplicemente "altra".
Ma la FDA non ritiene che il metilfenidato sia in carenza e ha dichiarato a Recode di "non essere a conoscenza di alcun problema di disponibilità a livello nazionale", sebbene ci fossero forse alcuni "problemi di fornitura temporanei e localizzati". Ma l'American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), che monitora anche la carenza di farmaci, considera carenti alcuni farmaci a base di metilfenidato.
"La nostra definizione di carenza è decisamente più incentrata sul paziente e quella della FDA è decisamente un mercato più generale", ha affermato Erin Fox, che guida il Drug Information Service dell'Università dello Utah, che fornisce contenuti per il centro per la carenza di farmaci dell'ASHP. "Probabilmente stanno solo guardando i numeri complessivi e non pensano ai problemi di accesso e alla logistica che i pazienti devono affrontare per ottenere effettivamente il prodotto".
In particolare, l'ASHP ha elencato Adderall come carente mesi prima della FDA. È possibile che anche la FDA segua l'ASHP sul metilfenidato. E la carenza di metilfenidato sembra essere iniziata mesi dopo quella di Adderall, forse o parzialmente in risposta ad essa. Alcuni fornitori e pazienti hanno affermato che quando Adderall si è esaurito, sono passati ad altri stimolanti, creando un aumento inaspettato della domanda.
C'è anche una carenza di informazioni sulla fornitura di metilfenidato da parte delle principali farmacie e produttori di farmaci. Rite Aid ha affermato di essere "consapevole della carenza nazionale di questi farmaci", mentre Walgreens ha ammesso di aver "osservato alcuni problemi di fornitura intermittente con la forma generica di [Concerta]". CVS non ha risposto alla richiesta di commento. Recode ha anche contattato diversi produttori di metilfenidato che l'ASHP ha dichiarato di avere problemi a produrre una quantità sufficiente di farmaco per soddisfare la domanda, tra cui Amneal, Camber, Lannett, Sun, Teva e XL Care, con domande sulla disponibilità. Nessuno ha risposto.
Anche se i farmaci sono tecnicamente disponibili per quanto riguarda la FDA, potrebbero non essere accessibili. Il principio attivo potrebbe essere lo stesso, ma ciò non significa che tutti i farmaci a base di metilfenidato siano uguali. Alcune persone trovano che alcune versioni generiche di Concerta siano meno efficaci di altre, ma quelle versioni generiche potrebbero essere tutto ciò che possono ora trovare. Alcune farmacie hanno persino iniziato a limitare la loro fornitura limitata di stimolanti ai loro clienti esistenti, rendendoli non disponibili a chiunque sia nuovo la cui farmacia regolare si è esaurita. Oppure, come ha scoperto Nicole, una versione del farmaco che la loro assicurazione non copre potrebbe essere tutto ciò che è disponibile, oppure potrebbe trovarsi in una farmacia fuori rete, rendendo l'unica fonte del farmaco proibitivamente costosa.
Meagan Turner, una psicoterapeuta trentenne di Atlanta che soffre di narcolessia, ha finito per chiamare diverse farmacie per riempire la sua prescrizione di Adderall di recente, trovandola solo in un piccolo negozio indipendente che la sua assicurazione non ha accettato. Ha speso circa $ 300 di tasca sua e spera che la carenza finisca la prossima volta che avrà bisogno di una ricarica.
"Considerando che anche alcuni giorni posso prendere Adderall e ho ancora bisogno di un pisolino, non avere Adderall mi fa addormentare a destra ea sinistra, o semplicemente essere selvaggiamente assente poiché tutta la mia energia è concentrata sul tenere gli occhi aperti", ha detto Turner.
Fare o prendere una sostanza controllata significa che tutto è più difficile
Gli Stati Uniti sono soggetti a carenza di droga anche quando non c'è una pandemia che provoca il caos nelle catene di approvvigionamento. Non aiuta le cose che molti piani di assicurazione sanitaria si rifiutino di coprire determinate farmacie o farmaci. Ma con le sostanze controllate, il problema diventa ancora più difficile da risolvere poiché i produttori non possono semplicemente produrre più farmaci in risposta a una maggiore domanda.
La DEA stabilisce una quota per le quantità massime di sostanze controllate che possono essere prodotte in un anno. Esistono anche regole e restrizioni sulla loro produzione e distribuzione. Quella quota può essere modificata, ma la DEA si è rifiutata di farlo per il 2023, nonostante abbia riconosciuto le segnalazioni di carenza di farmaci a base di metilfenidato e la carenza dichiarata dalla FDA di sali di anfetamine.
"Siamo consapevoli che l'industria farmaceutica sostiene che vi è una carenza di quote per i principi attivi nei farmaci per l'ADHD", ha detto l'agenzia a Recode. "Sulla base delle informazioni della DEA, fornite dai produttori di farmaci per l'ADHD, questo non è vero".
"La DEA si impegna a garantire che tutti gli americani possano accedere prontamente ai farmaci necessari", ha aggiunto.
Le norme sulle sostanze controllate rendono anche più difficile la compilazione delle prescrizioni per i pazienti. Questi farmaci sono soggetti alle leggi federali, alle leggi statali e persino alle politiche specifiche della farmacia. I pazienti devono ottenere una nuova prescrizione dal proprio fornitore ogni volta (nessuna ricarica). Corrono anche il rischio reale di essere segnalati come cercatori di droga. Gli operatori sanitari corrono il rischio di finire nei guai se inviano troppe prescrizioni per la stessa persona.
Inoltre, le leggi sulle sostanze controllate non consentono ai pazienti di riempire le loro prescrizioni fino a pochi giorni prima che quella attuale scada, dando loro una scadenza ravvicinata per trovare una fonte alternativa se la loro farmacia è esaurita. Per le persone con narcolessia, una volta esaurite le medicine, il processo per ottenerne di più diventa infinitamente più difficile. Non solo soffrono dei sintomi della narcolessia non medicata, ma possono anche sentirsi ancora peggio a causa dell'effetto di rimbalzo dell'interruzione improvvisa dei loro farmaci.
"Si aspettano letteralmente che qualcuno il cui corpo non sa quando è giorno o notte si risponda abbastanza da assicurarsi che durante una finestra di due giorni possano passare ore guidando in giro per la città verso più farmacie, fare la fila, e trovare le loro medicine?" ha detto Lynne, una freelance di marketing di 30 anni in Florida che soffre di narcolessia.
Lynne ha percorso fino a 300 miglia per trovare una farmacia con i suoi stimolanti, sebbene avesse solo la metà della quantità di cui aveva bisogno. Attualmente sta dividendo le poche pillole che le sono rimaste a metà e in quarti mentre cerca un'altra farmacia che le abbia in magazzino.
"Me la cavo a malapena", ha detto. "Per me, queste medicine sono la mia vita."
Sappiamo che la carenza finirà, ma non sappiamo quando
È possibile che la carenza di stimolanti peggiori e duri per mesi. Nel frattempo, molti produttori non sono in grado di dire quando saranno in grado di fornire più di questi farmaci e le agenzie governative sembrano fare poco per aiutare. Una cosa che potrebbe avere un impatto è quando il presidente Biden revocherà l'emergenza pubblica pandemica a maggio, poiché la sospensione della regola delle visite di persona potrebbe accompagnarla. Ma alcuni professionisti e organizzazioni mediche stanno sostenendo che l'amministrazione Biden riveda tale regola e Done, una delle principali app di telemedicina per l'ADHD, sta pagando i lobbisti per spingere a porre fine al requisito di persona.
Diverse app di telemedicina hanno già smesso di prescrivere stimolanti o sono state chiuse completamente quando il controllo delle loro pratiche è iniziato la scorsa primavera. Se la DEA sta reprimendo alcuni servizi per prescrizione eccessiva, ciò potrebbe avere un effetto agghiacciante su quelli che rimangono, incluso Fatto. Ma i pazienti possono sempre portare le diagnosi fornite dall'app di telemedicina a un altro fornitore e provare a ottenere le prescrizioni attraverso di loro.
Almeno un legislatore sta prestando attenzione. Il rappresentante Abigail Spanberger (D-VA) ha scritto alla FDA e alla DEA in merito alla carenza di Adderall lo scorso dicembre, chiedendo che le due agenzie lavorino insieme per risolvere la carenza e garantire che le persone con ADHD possano ottenere nuovamente il loro Adderall. (La lettera non menziona altre carenze di stimolanti o persone con narcolessia.)
Per le persone che prendono Concerta, tuttavia, c'è un nuovo ostacolo. La versione generica autorizzata è stata interrotta a gennaio, il che potrebbe causare un altro improvviso aumento della domanda di alternative quando i loro produttori sono già in difficoltà.
Brian, un ex infermiere sulla cinquantina che vive a San Diego, soffre di grave narcolessia e dice di essere praticamente costretto a casa senza Concerta, di cui prende la versione generica autorizzata. Anche fare la doccia è rischioso senza quel farmaco, dice. Due settimane fa, la sua solita farmacia è finalmente finita. L'unico posto in cui poteva trovare altro era una farmacia a Palm Springs.
Per riuscire a fare il viaggio di due ore, Brian ha preso la sua ultima pillola, sapendo che se la farmacia fosse stata chiusa quando fosse arrivato, non sarebbe riuscito a tornare indietro. Dice di aver speso almeno $ 250 tra benzina, cibo e un Airbnb per passare la notte perché non poteva guidare andata e ritorno lo stesso giorno. Ma ha ricevuto le sue medicine, almeno per questo mese.
Tra qualche settimana dovrà rifare tutto da capo. Ma questa volta il generico autorizzato sarà interrotto. Non ha idea di cosa farà allora.
"È un incubo", ha detto. "È una malattia da incubo".
Chiarimento, 10 febbraio, 13:35 ET: un nome è stato cambiato in questa storia per proteggere ulteriormente l'identità di una fonte.